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中醫

【探討】從《難經》理論探討糖尿病周圍神經病變病機演變及治法

糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見併發症,45%—59%糖尿病患者存在不同程度的神經病變[1]。其臨床癥狀為對稱性肢體疼痛、麻木和感覺減退,可進展為肌肉萎縮、腱反射減弱或消失,甚至發展成足潰瘍,需要截肢治療。祖國醫學雖無糖尿病周圍神經病變病名,但也觀察到消渴伴發該病的表現。宋·陳言《三因極—病證方論》云:「夫消渴,皆由精血走耗……肌肉脫剝,指脈不榮,精髓內竭」。《丹溪心法·消渴》中也描述消渴可出現「飲食倍常,不生肌肉」「腿膝,骨節酸疼,精走髓空」。《王旭高醫案》認為消渴日久,「手足麻木,氣血不能灌溉四末」。這些均為糖尿病周圍神經病變病機及癥狀。另外,該病病機及治療方法還散在於「痿癥」「痹證」文獻中。筆者從《難經》損脈病機演變及治法,探討該病診治特點。

《難經·十四難》曰:「一損損於皮毛,皮聚而毛落;二損損於血脈,血脈虛少,不能榮於五藏六府;三損損於肌肉,肌肉消瘦,飲食不為肌膚;四損損於筋,筋緩不能自收持;五損損於骨,骨痿不能起於床……從上下者,骨痿不能起於床者死……治損之法奈何?然。損其肺者,益其氣。損其心者,調其榮衛。損其脾者,調其飲食,適其寒溫。損其肝者,緩其中。損其腎者,益其精。此治損之法也。」

損於肺及皮毛,以益氣為主

該階段為糖尿病周圍神經病變早期階段,表現損及皮毛,病機及選方可參照張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》中「外證身體不仁,如風痹狀,黃芪桂枝五物湯主之」。現代研究認為黃芪桂枝五物湯加味治療糖尿病周圍神經病變臨床有效[2-5],基礎研究發現其可通過抗氧化應激達到保護神經作用[6]。筆者在臨床上針對此階段糖尿病周圍神經病變多採用此方,黃芪用量30~80g,治療麻木癥狀療效明顯。

損於心及血脈,益氣養血,調和營衛

該階段為糖尿病周圍神經病變由衛及營,氣血均受累,既有氣血不足,也存在血瘀,治療益氣養血,活血調營。《丹溪手鏡》謂:「不仁,……,由氣血虛少,邪氣擁盛,正氣不能通行而致也。」研究發現益氣活血通絡治療該病臨床有效,減輕糖尿病周圍神經損傷程度,且通過激活神經根神經生長因子及其高親和力受體TrkA表達,促進神經生長[7-9]。該階段糖尿病周圍神經病變,筆者常用補陽還五湯加減,血瘀明顯,加用三棱、莪術、水蛭等,增加黃芪用量至60~80g。

損於脾及肌肉,健脾益氣化痰

該階段脾胃氣虛,常兼痰濁。清·李用粹《證治匯補》:「脾病而四肢不用者,以四肢皆稟氣於胃……今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷之氣,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉」,「十指麻木,乃胃中有食積濕痰死血所致」。臨床應用健脾胃化痰治療糖尿病周圍神經病變也可改善神經傳導及臨床癥狀,同時可協助控制血糖[10-12]。該階段除氣血虧虛之外,伴有痰濁瘀血阻滯經絡。筆者在補陽還五湯基礎上加用化痰通絡方藥,如膽南星、郁金、茯苓、姜半夏、海風藤等。

損於肝及筋,宜甘緩柔筋

該階段以肢體筋脈遲緩、麻木、疼痛為主要表現,證候有寒熱之分。肝經寒證,則手足厥寒,脈細欲絕,治療以溫經通脈,藥味甘辛溫為主,方如當歸四逆湯或當歸四逆加吳茱萸生薑湯。肝經熱證包括肝經陰血不足、陰虛陽亢等,治療以酸甘養陰柔肝,方如補肝湯等。文獻報道應用加味補肝湯治療或當歸四逆湯不同證型糖尿病周圍神經病變均取得較好療效[13-15]。該階段寒凝肝脈,筆者常在補陽還五湯基礎上加附子、細辛、桂枝、小茴香等。肝陰不足加大劑量生地黃、熟地黃各30 g,山茱萸、天花粉等。臨床上單純肝陰不足很少,常伴氣血虧虛,故補陽還五湯和補肝腎藥同用。

損於腎及骨,補腎益精

該階段骨痿不能起床,病情較重,甚至死亡。證型常兼夾肺心肝脾損害的各種表現。臨床補腎益精常加益氣活血通絡化痰等多種治療藥物,有一定療效[16-17]。該階段常伴肌肉萎縮,補腎益精加血肉有情之品,地黃飲子加鹿角膠、龜板膠、菟絲子、楮實子、覆盆子等,此時氣血陰陽俱虛,黃芪、熟地黃、生地黃用量均需加大劑量,生地黃、熟地黃各30g,黃芪80g,配合血肉有情之品,加健胃消食藥炒穀麥芽、雞內金等妨礙胃。

總之,《難經·十四難》中損脈演變及治法對糖尿病周圍神經病變診治有重要指導作用。臨床可據此辨證治療。損脈發展不同階段常相兼夾,臨床可以益氣、活血、補腎、化痰、溫陽、柔肝等結合應用。

來源:中醫藥導報 作者:賀燕勤

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